Documento impreso y manuscrito. Parte superior impresa en color azul, con dos logos ubicados a cada extremo, con ilustraciones a modo de escudos con animales a cada lado, al centro iniciales superpuestas y debajo texto. Debajo de estos logos, una línea de texto impreso al centro, y debajo de esta, dos líneas de texto impreso en el lado izquierdo. Debajo, varias líneas de texto manuscrito en francés en tinta negra. El reverso presenta varias líneas de texto manuscrito en lápiz grafito