Documento de formato rectangular con escritura manuscrita en tinta. En su parte superior derecha presenta tres sellos de color naranja. En su parte superior izquierda presenta un membrete de forma circular en tinta negra. En su costado izquierdo presenta una columna de seis sellos de color naranja y azul. En el reverso contiene escritura manuscrita en tinta. En su parte inferior la escritura manuscrita es en tinta azul.